VALTTERI AALTONEN

Hallituksen kaavailema sote-uudistus ja erityisesti sen ”valinnanvapausmalli” on vastatuulessa. Näillä tiedoin hallitus kuitenkin aikoo pysyä sitkeästi mallinsa takana.

Valinnanvapausmallin ydin on yksinkertaistetusti se, että maakunnassa toimisi joukko yhtiömuotoisia (yksityisiä ja maakunnan omistamia) sote-keskuksia  (vastaa monilta osin nykyistä terveyskeskusta). Jokainen suomalainen sitten valitsisi yhden sote-keskuksen, jolta hän saisi perusterveydenhuollon palvelut sekä tiettyjä rajattuja sosiaalipalveluita. Sote-keskusta voisi vaihtaa vuoden välein ja keskukset näin periaatteessa kilpailisivat asiakkaista. Ero nykyiseen terveyskeskusverkkoon olisi ennekaikkea, että sote-keskukset toimisivat yhtiömuodossa, suurin osa niistä olisi yksityisomisteisia ja ainakin isoissa kaupungeissa niitä voisi olla nykyistä enemmän.

Ihan ensiksi pitää sanoa, että en ole yleisesti markkinoita, enkä kilpailua vastaan. Markinnat tuppaavat luomaan tehokkuutta ja kilpailu taas ohjaaman tuon tehokkuuden hyötyjä kuluttajille.  Parin osakeyhtiön hallinnossa mukana olleena pidän myös osakeyhtiömallia hyvin tehokkaana tapana toteuttaa asioita.

Olennainen kysymys kuitenkin on, mihin tuo tehokkuus kulloinkin kohdistuu. Kannustimella tarkoitetaan taloudessa mitä tahansa tekijää, joka ohjaa tai motivoi toimijoita toimimaan tietyllä tavalla.  Markkinoilla toimivien yritysten tarkoitus on tuottaa omistajilleen voittoa, joten yritysten toimintaa ohjaavat kannustimet liittyvät ensisijassa voitontavoitteluun. Niiden kannustimet siis ohjaavat niitä toimimaan tavalla, joka tuottaa parhaiten voittoa.

Minulla ole mitään sitä vastaan, että terveyspalveluilla tehdään voittoa, jos se samalla tuottaa suomalaisille paremmat terveyspalvelut. Hallituksen valinnanvapausmalliin kuitenkin sisältyy merkittäviä ns. kieroja kannustimia, eli kannustimia, jotka tosiasiallisesti ohjaavat yritysten toimintaa muuhun suuntaa kuin mitä on tarkoitettu. Näiden kierojen kannustimien vuoksi yritykset tekevät mallissa voittoa parhaiten muilla tavoilla kuin tuottamalla käyttäjille mahdollisimman hyviä terveyspalveluita.

Kannustin alihoitamiseen

Hallituksen sote-mallissa terveysyritys saa jokaisesta asiakkaasta kiinteän rahasumman. Palveluntarjoajat eivät siis kilpaile hinnalla vaan palveluiden laadulla ja tarjonnalla. Sillä, mitä palveluita ja miten, asiakkaalle tarjotaan. Asiakkaalla on oikeus vaihtaa palveluntarjoajaa vuoden välein, mutta tämän oikeuden tehokas käyttäminen tarkoittaa, että asiakkaan pitäisi itse pystyä arviomaan, onko hänelle tarjottu hoito oikeaa ja asianmukaista. Niin monimutkaisten hyödykkeitten kuin tervespalveluiden kohdalla tämä ei toimi erityisen hyvin.

Asiakkaasta palveluntarjoajalle maksettu summa ei kasva, vaikka asiakas tarvitsisi paljon palveluita. Siksi jokainen asiakkaalle tehty tutkimus ja toimenpide pienentää yritykselle asiakkaasta jäävää voittoa. Tämä luo yrityksille kannustimen alihoitamiseen. Alihoitaminen voi tarkoittaa konkreettisesti vähäisiä tutkimuksia ja toimenpiteitä, tai se voi toteutua esim. lähettämällä potilas kevyin perustein julkisen erikoissairaanhoidon piiriin, jolloin hoidon kustannukset maksaakin suoraan julkinen puoli.

Ja selvyyden vuoksi: En epäile, että yksityisen puolen terveydenhoitohenkilökunta tarkoituksella jättäisi potilaita hoitamatta tai haluaisi tarjota heille muuta kuin parasta hoitoa. Kuitenkin kannustimet ohjaavat yritysten toimintatapoja ja toimintakulttuuria tavalla, joka vähitellen väistämättä heijastuu myös yksittäisten työntekijöiden toimintamahdollisuuksiin. Eivät ruotsalaisen Ambean työntekijätkään taannoin pahuuttaan jättäneet vanhuksia vanhoihin vaippoihin, vaan koska heille aiheutui ikäviä seuraamuksia, jos he tuhlasivat vaippoja vaihtamalla niitä ennenkuin ne olivat täynnä.

Hallituksen mallissa alihoitamiseen pyritään puuttumaan sillä, että maakunta seuraa yleisellä tasolla yksityisten sote-keskusten tekemiä toimenpiteitä. Tällainen seuranta kuitenkin lähinnä paljastaa sen, jos joku toimija alkaa erottua joukosta muita vähäisemmillä toimenpiteillä. Johtuen erilaisista asiakaspohjista ja muista muuttujista poikkeaman pitää yksittäisen sote-keskuksen kohdalla olla melko merkittävä, ennenkuin siitä voidaan päätellä mitään. Toisaalta tämän kaltainen seuranta ei pysty puuttumaan siihen, että kaikilla toimijoilla on sama kiero kannustin. Vain jos yksi toimii sen mukaisesti muita vahvemmin, erottuu se joukosta.

Kannustin asiakkaiden valikointiin

Kuten todettua, valinnvapausmallissa sote-keskusyritys saa jokaisesta asiakkasta kiinteän summan, joka ei lähtökohtaisesti kasva eikä pienene asiakkaan todellisen hoitotarpeen mukaan. Summa ei jokaisesta asiakkaasta ole sama, vaan sitä porrastetaan ryhmittelemällä asiakkaita yleisesti oletetun palveluntarpeen perusteella eri ”hintaryhmiin”. Tällainen ryhmittely on pakostakin kuitenkin hyvin karkea, eikä pysty kattamaan todellisia eroja palvelutarpeessa, mikä myös hallituksen esityksessä myönnetään. Markkinoilla siis on asiakkaita, jotka tuovat yrityksille paljon rahaa suhteessa tarvitsemaansa hoitoon. Ja sitten on asiakkaita, joiden mukana tuleva raha ei riitä kattamaan heidän yritykselle aiheuttamiaan kuluja (jos asiakkaista maksettava kiinteä summa olisi sellainen, että se aina kattaisi kulut, niin järjestelmästä tulisi järjettömän kallis).

Hallituksen suunnitelmissa yritykset kilpailevat asiakkaista laadulla ja tekevät voittonsa volyymillä sekä tehostamalla palvelujaan.  Se kilpailuetu, mitä toiminnan tehostamisella voidaan saavuuttaa, on kuitenkin tosiasiassa varsin rajallinen. Myöskään asiakasmäärän kasvattaminen, varsinkaan kovin nopeasti, ei välttämättä ole voiton maksimoinnin kannalta tarkoituksenmukaista.  Paljon suuremman kilpailuedun ja suuremmat voitot yritys pystyy valinnanvapausmallissa tekemään onnistumalla haarukoimaan ja poimimaan ne asiakkaat, jotka tuovat eniten rahaa suhteessa palveluntarpeeseensa. Samalla toisen ääripään edustajat pitää saada ohjattua muualle. Mallin kannustimet siis ohjaavat hyvin vahvasti valikoimaan asiakkaita (hallituksen esityksen vaikutusarvioinnissa puhutaan osuvasti ”kermankuorinnasta”).

Asiakkaiden valikointi on tietenkin valinnavapausmallissa periaatteessa kiellettyä. Käytännössä yrityksella on kuitenkin laajasti keinoja vaikuttaa asiakkaiten valikoitumiseen. Lähtien sote-keskuksen sijainnista ja palveluvalikoimasta aina eri asiakastyypeille tarjottaviin hoitoihin. Jos jotain tiettyä hoitoa paljon käyttävät ovat keskimäärin yritykselle tappiollisia, niin sitten vähennetään kyseisen hoidon tarjontaa ja pidennetään jonotusaikoja. Kyllä ne muualle siirtyvät. Sote-yritykset myös itse määrittävät, paljonko asiakkaita ne ottavat. Kun hyvät asiakkaat on markkinalla jaettu, on yrityksillä kannustin olla ottamatta uusia asiakkaita, ja uusia kilpailijoita on vaikea markkinoille saada. Maakunnalla ei ole tosiasiassa tehokkaita keinoja estää asiakkaiden valikointia.

Mitä sitten tapahtuu niille asiakkaille, jotka eivät mahdu yksityisiin sote-keskuksiin? Heistä huolehtii hallituksen mallissa maakuntaan perustettava julkinen sote-liikelaitos. Kun sinne vähitellen ohjataan paljon hoitoa vaativat ”kalliit” tapaukset, on tuloksena joko paljon lisää kuluja tai riittämätöntä hoitoa sitä eniten tarvitseville.

Hallituksen valinnvapausmallia vastustaakseen ei siis tarvitse vastustaa markkinoita tai yksityistä voitontavoittelua. Malli itsessään on huono, ja sen voi odottaa nostavan perusterveydenhuollon kuluja tai laskevan sen laatua. Perusterveydenhuolto on palvelu, jonka laajassa ulkoistamisessa kannustimet on hyvin vaikea saada ohjaamaan yrityksiä juuri haluttuun suuntaan. Nyt vaikuttaa ainakin selvältä, että hallituksen mallissa siinä ei ole onnistuttu.